Note explicative

Le gouvernement de l’Ontario publie les précédents rapports du directeur de l’Unité des enquêtes spéciales (UES) présentés au procureur général avant mai 2017 qui portent sur les cas où il y a eu un décès impliquant une arme à feu, une empoignade et/ou l’utilisation d’une arme à impulsions, ou encore un autre type d’intervention notable de la part de la police n’ayant pas entraîné d’accusations criminelles.

Le juge Michael H. Tulloch a formulé des recommandations concernant la publication des précédents rapports du directeur de l’UES dans le Rapport de l’examen indépendant des organismes de surveillance de la police, lequel a été publié le 6 avril 2017.

Dans ce rapport, le juge Tulloch explique qu’étant donné que les précédents rapports n’avaient pas été rédigés au départ en vue d’être divulgués au public, il est possible qu’ils soient modifiés de façon importante pour protéger les renseignements de nature délicate qui s’y trouvent. Le juge a tenu compte du fait que divers témoins lors d’enquêtes de l’UES bénéficiaient de l’assurance de confidentialité et a donc recommandé que certains renseignements soient caviardés de manière à protéger la vie privée, la sûreté et la sécurité de ces témoins.

Conformément à la recommandation du juge Tulloch, la présente note explicative est fournie afin d’aider le lecteur à mieux comprendre les raisons pour lesquelles certains renseignements sont caviardés dans ces rapports. On a également inséré des notes tout au long des rapports pour décrire la nature des renseignements caviardés et les raisons justifiant leur caviardage.

Considérations relatives à l’application de la loi et à la protection des renseignements personnels

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 14 de la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP) (renseignements relatifs à l’exécution de la loi), des parties de ces rapports ont été retirées de manière à protéger la confidentialité de ce qui suit :

  • l’information divulguant des techniques ou procédures confidentielles utilisées par l’UES
  • l’information dont la publication pourrait raisonnablement faire obstacle à une question qui concerne l’exécution de la loi ou à une enquête menée préalablement à une instance judiciaire
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre d’une enquête

Conformément aux recommandations du juge Tulloch et selon les termes de l’article 21 de la LAIPVP (renseignements relatifs à la protection de la vie privée), les renseignements personnels, notamment les renseignements personnels de nature délicate, doivent également être caviardés, sauf ceux qui sont nécessaires pour éclairer les motifs de la décision du directeur. Ces renseignements peuvent comprendre, sans toutefois s’y limiter, ce qui suit :

  • le nom de tout agent impliqué
  • le nom de tout agent témoin
  • le nom de tout témoin civil
  • les renseignements sur le lieu de l’incident
  • d’autres identifiants susceptibles de révéler des renseignements personnels sur les personnes concernées par l’enquête, notamment lorsqu’il s’agit d’enfants
  • les déclarations des témoins et les éléments de preuve qui ont été fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête

Renseignements personnels sur la santé

Les renseignements relatifs à la santé d’une personne qui ne sont pas liés à la décision du directeur (compte dûment tenu de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé) ont été caviardés.

Autres instances, processus et enquêtes

Il se peut que certains renseignements aient été omis de ces rapports parce que leur divulgation pourrait compromettre l’intégrité d’autres procédures liées au même incident, par exemple des procédures pénales, des enquêtes du coroner, d’autres instances publiques ou d’autres enquêtes menées par des organismes d’application de la loi.

Rapport du directeur

Avis à l’UES

Date et heure de l’avis : 2015-06-11, à 2 h 4
Avis remis par : Police

à 2 h 10 le jeudi 11 juin 2015, l’agent donnant l’avis du Service de police de Peterborough a avisé l’Unité des enquêtes spéciales (« l’Unité » ou « l’UES ») du décès sous garde du défunt. L’agent donnant l’avis a indiqué que le défunt était en détention au Centre correctionnel du Centre Est (CCCE) et qu’il avait été admis au Centre régional de santé de Peterborough pour des raisons médicales inconnues. Pendant qu’il était au Centre régional de santé de Peterborough, le défunt était sous la garde d’un agent de police du Service de police de Peterborough, l’agent(e) impliqué(e) no 1, de même que d’un agent de la Police provinciale de l’Ontario, l’agent(e) impliqué(e) no 2. à l’occasion, le CCCE a recours aux services d’agents de police locaux pour surveiller les détenus hospitalisés.

à environ 1 h, le 11 juin 2015, le défunt est devenu agité et a été retenu par les agents de police. Le défunt a perdu tous ses signes vitaux et son décès a été constaté par la suite.

Récapitulatif

Le défunt était sous la garde de l’Agence des services frontaliers du Canada (ASFC) en tant que demandeur d’asile et était incarcéré au CCCE en attendant d’être déporté. Le défunt avait des antécédents médicaux de schizophrénie et de bipolarité renseignements personnels de nature délicate. Le 3 juin 2015, le défunt a été emmené à l’Hôpital Ross Memorial, à Lindsay, après que l’on ait cru qu’il avait subi une crise d’épilepsie. Ensuite, il a été transféré au CCCE pour être soigné. Pendant qu’il était au CCCE, le défunt était sous la garde d’agents correctionnels.

Le 11 juin 2015, l’agent(e) impliqué(e) no 2 et l’agent(e) impliqué(e) no 1 avaient été affectés à la prestation de services rémunérés pour surveiller le défunt à compter de 19 h. Après l’arrivée des agents de police, l’agent(e) impliqué(e) no 2 a remarqué que le défunt était agité et qu’il criait, de même qu’il mangeait et lançait ses excréments. Le personnel médical a décidé d’administrer un sédatif au défunt. Les agents de police et le personnel de l’hôpital ont retenu le défunt et on lui a administré un sédatif. Quelque temps plus tard, le personnel de l’hôpital devait nettoyer le défunt, on a donc demandé aux agents de police de prêter main forte pour retenir le défunt.

Pendant que les agents de police tenaient le défunt et que le personnel infirmier procédait à son nettoyage, le défunt a perdu tous ses signes vitaux. Les tentatives pour réanimer le défunt ont été vaines.

L’enquête

Type d’intervention : Intervention immédiate
Date et heure de l’envoi de l’équipe : 2015-06-11, à 2 h 47
Date et heure de l’arrivée de l’UES sur les lieux : 2015-06-11, à 3 h 55
Nombre d’enquêteurs de l’UES assignés : 5
Nombre d’enquêteurs spécialistes des sciences judiciaires de l’UES assignés : 2

Plaignant

défunt Décédé

Témoins civils

témoin civil no 1 Première entrevue : le 11 juin 2015

témoin civil no 2 Première entrevue : le 11 juin 2015

témoin civil no 3 Première entrevue : le 11 juin 2015

témoin civil no 4 Première entrevue : le 11 juin 2015

Agents impliqués

agent(e) impliqué(e) no 1 A refusé d’être interrogé

agent(e) impliqué(e) no 2 Première entrevue : le 2 septembre 2015

L’agent(e) impliqué(e) no 1 et l’agent(e) impliqué(e) no 2 n’ont pas fourni des exemplaires des notes de service écrites dans leurs carnets.

Agent témoin

agent témoin no 1 Première entrevue : le 23 juin 2015

à la demande de l’UES, le Service de police de Peterborough et la Police provinciale de l’Ontario ont fourni les éléments et les documents suivants, qu’elle a obtenus et examinés :

  • renseignements personnels de nature délicate
  • la politique de la Police provinciale de l’Ontario sur les services rémunérés
  • l’ordonnance générale du Service de police de Peterborough sur les services rémunérés
  • l’ordonnance générale du Service de police de Peterborough sur le contrôle et le soin des prisonniers, et
  • le rapport d’incident du Service police de Peterborough

Déclarations des témoins et éléments de preuve fournis à l’UES à titre confidentiel dans le cadre de l’enquête (considérations relatives à l’application de la loi et à la protection de la vie privée)

Décision du directeur en vertu du paragraphe 113(7) de la Loi sur les services policiers

Pour les raisons suivantes, à mon avis, il n’existe aucun motif raisonnable permettant de croire que l’agent(e) impliqué(e) no 2 ou l’agent(e) impliqué(e) no 1 a commis une infraction criminelle au cours de son interaction avec le défunt. Par conséquent, aucun chef d’accusation ne sera déposé.

Le 10 juin 2015, l’agent(e) impliqué(e) no 2 de la Police provinciale de l’Ontario et l’agent(e) impliqué(e) no 1 du Service de police de Peterborough ont accepté de fournir des services rémunérés au Centre régional de santé de Peterborough. Les services comprenaient la surveillance du défunt qui était un demandeur d’asile attendant d’être déporté, sous la garde de l’ASFC. Il souffrait également d’importants problèmes de santé mentale, il était atteint notamment de schizophrénie et d’un trouble bipolaire, renseignements personnels de nature délicate. Durant les services rémunérés, le défunt est décédé et l’Unité a été appelée à exercer son mandat.

Les services rémunérés ont débuté à 19 h, lorsque l’agent(e) impliqué(e) no 2 et l’agent(e) impliqué(e) no 1 ont remplacé deux agents correctionnels. Le défunt se trouvait dans l’une des chambres d’isolement de l’hôpital. L’agent(e) impliqué(e) no 2 est devenu immédiatement préoccupé après avoir observé le défunt, qui marmonnait et criait de façon incohérente. Il avait des menottes aux pieds, mais elles n’étaient pas fixées au lit. Les dispositifs de contention qu’il avait aux poignets n’étaient pas serrés, ce qui lui permettait de se relever pour s’asseoir. Durant les heures suivantes, le défunt a posé d’importantes difficultés aux agents de police et au personnel hospitalier.

à environ 19 h 30, l’agent(e) impliqué(e) no 2 est entré dans la chambre du défunt après avoir entendu un violent bruit. Lorsque l’agent(e) est entré dans la chambre, il/elle s’est heurté à une odeur suffocante d’excréments. Il/Elle a aussi noté que le défunt portait une couche, et qu’il y avait des excréments partout dans la chambre. Il/Elle a apporté un verre d’eau au défunt qui marmonnait des propos incohérents. Le défunt a bu un peu d’eau, puis il a craché vers l’agent alors qu’il/elle passait à côté du lit. Lorsque l’agent(e) impliqué(e) no 2 a quitté la chambre, le défunt a lancé le verre d’eau sur la porte.

Les deux agents sont entrés dans la chambre du défunt entre 22 h 30 et 22 h 45. Avant cela, le comportement du défunt avait dégénéré encore plus. Il avait enduit son lit, son visage, son front et ses bras d’excréments. Il mangeait également ses excréments et des touffes de ses propres cheveux. Par conséquent, on a pris la décision d’administrer un sédatif au défunt. Les agents, en compagnie de cinq membres du personnel infirmier et de trois gardiens de sécurité de l’hôpital, ont enfilé des chemises d’hôpital, des gants et des masques avant d’entrer dans la chambre. L’agent(e) impliqué(e) no 2 affirme qu’un membre du personnel infirmier lui a donné une serviette et lui a dit de la tenir contre la bouche du défunt pour l’empêcher de mordre et de cracher. Pendant que les gardiens de sécurité tenaient les jambes du défunt, l’agent(e) impliqué(e) no 1 tenait son bras gauche et l’agent(e) impliqué(e) no 2 utilisait la serviette pour bloquer la bouche du défunt et tenir sa tête baissée. Le défunt respirait, reniflait et mordait dans la serviette durant l’altercation. Le sédatif a été administré avec succès et le défunt s’est endormi dans un délai de cinq minutes.

à environ 1 h, le 11 juillet 2015, on a pris la décision d’entrer de nouveau dans la chambre du défunt afin de le nettoyer. Les deux agents et les quatre membres du personnel infirmier ont de nouveau enfilé des vêtements de protection et sont entrés dans la chambre, ce qui a réveillé le défunt. Il s’est redressé pour s’asseoir et a commencé à crier contre les agents de police et le personnel hospitalier. Il est allé chercher des excréments dans son rectum avec sa main et les a portés à sa bouche. Il les a ensuite recrachés et les a lancés dans la chambre. La personne responsable du personnel infirmier a ordonné à l’agent(e) impliqué(e) no 1 de tenir le bras gauche du défunt pour l’empêcher de mettre la main sur d’autres choses à lancer. L’agent(e) impliqué(e) no 2 a pris une serviette pour couvrir la bouche du défunt et tenir sa tête contre le lit comme il/elle l’avait fait plus tôt. Pendant que le défunt était retenu, il donnait des coups de pied, frappait et agrippait les membres du personnel infirmier qui tentaient de le nettoyer et de nettoyer également son lit. Soudainement, il a cessé de bouger. On a remarqué qu’il n’avait plus de signes vitaux et on a lancé un « code bleu ». On a entrepris des manœuvres de réanimation pendant environ 25 minutes, mais en définitive, elles ont été vaines. Le décès du défunt a été constaté à 1 h 30.

La question que je dois trancher est de savoir si les actions des agents impliqués ont contribué de façon significative au décès du défunt. Ma conclusion est qu’aucun des agents n’a fait quoi que ce soit qui puisse raisonnablement permettre d’établir un lien de causalité essentiel à l’infraction.

Tout d’abord, bien que l’agent(e) impliqué(e) no 1 n’ait pas participé à une entrevue ou fourni ses notes de service à l’UES (comme il/elle est autorisé par la loi), les comptes rendus des personnes présentes décrivent de façon cohérente ses actions. Le rôle de l’agent(e) impliqué(e) no 1 se limitait à retenir le bras gauche du défunt pendant que le personnel infirmier tentait de nettoyer ce dernier et la chambre. Absolument rien ne permet de conclure que le fait qu’il ait retenu le bras du défunt a eu un quelconque effet sur son bien être. Par conséquent, aucun chef d’accusation ne sera déposé au regard des agissements de l’agent(e) impliqué(e) no 1.

Les actions de l’agent(e) impliqué(e) no 2 nécessitent une analyse plus détaillée des faits et de la preuve médicale. Il/Elle tenait la tête du défunt baissée en plaçant une serviette sur sa bouche. On pourrait craindre que le défunt n’était peut être plus en mesure de respirer, ce qui aurait entraîné son décès. L’agent(e) impliqué(e) no 2 de même que les quatre membres du personnel infirmier, dans la chambre à ce moment, ont tous indiqué que le défunt n’avait pas de difficulté à respirer pendant qu’on le retenait. La serviette était placée sur sa bouche, mais son nez était dégagé et aucune force n’était appliquée sur sa gorge. De plus, tous les témoins se souviennent que l’on pouvait entendre le défunt renifler par son nez et crier à travers la serviette durant l’altercation. à la lumière des seuls faits observables, il ne semble pas que les actions de l’agent(e) impliqué(e) no 2 aient empêché le défunt de respirer.

En outre, on a réalisé une autopsie le 7 avril 2016, et les résultats ont été communiqués à l’UES le 18 avril 2016. Le médecin légiste, le Dr docteur, n’a pas été en mesure de déterminer la cause du décès. Toutefois, il a explicitement été exclu que l’asphyxie mécanique puisse être la cause du décès. Il n’y avait aucune preuve médicale d’obstruction des voies respiratoires du défunt ni de preuve indiquant qu’une pression aurait été exercée sur le cou ou la poitrine de ce dernier.

Le défunt semblait respirer pendant qu’on le retenait. L’asphyxie a définitivement été éliminée comme cause du décès. Par conséquent, je ne peux raisonnablement conclure que les actions de l’agent(e) impliqué(e) no 2 ont contribué de façon importante au décès du défunt. Ainsi, aucun chef d’accusation ne sera déposé contre l’agent(e) impliqué(e) no 2.

La mort du défunt est un événement tragique. Toutefois, l’on ne peut tenir les agents impliqués pour criminellement responsables.

Date : Le 9 juin 2016

Original signé par

Tony Loparco
Directeur
Unité des enquêtes spéciales